全民健保

       就如同柯文哲所說的,  如果人不能生而平等, 至少"教育"與"醫療"要做到平等, 但現在在台灣, 這兩項基本議題都百病叢生. 身邊不少醫生朋友, 聽他們講起全民健保問題, 都感覺到是個逼近臨界點的未爆彈, 照這個情勢走下去, 醫療體系遲早要崩潰. 

     
      全民健保制度有三個角色組成, 第一個是繳保費, 接受醫療服務的大眾, 第二個是提供醫療服務的醫院與醫護人員, 第三個是全民健保主管機關-健保局. 民眾平日將保費繳給健保局, 等到需要到醫院就醫時, 只需負擔低廉的費用, 醫院會跟健保局申請其他補助的部份, 這是全民健保運作的方式, 而健保局最大的任務就是讓收支平衡. 如果醫院請款的總額遠超過民眾繳的健保費, 健保局要嘛透過核刪, 設法降低給醫院的請款給付, 要嘛經過立法院決議, 提高民眾的健保費, 但卻有一邊的花費沒有受到控制, 那就是民眾到醫院就醫的次數.

       以一般的保險公司而言, 為了達到收支平衡, 通常有兩種方式, 第一種是在接受投保之前, 就會根據投保人的狀況, 預測日後的使用額度, 而收取不同的保費, 第二種是在投保人請款過後, 保費會動態調升以因應投保人可能的使用額度, 這兩種方式都可以使投保人有動機小心使用, 以避免過高保費. 但全民健保的制度設計讓民眾缺乏動機小心使用, 民眾付出的保費與就醫次數沒有關連, 也無需負擔事後請款被刪減的風險, 再加上全民健保費提高的困難度遠高於降低醫院請款給付, 於是整個全民健保的風險都落到提供醫療服務的醫院與醫護人員一方(當然也不是醫院資方, 而是勞方的醫護人員).

      讓我們從頭思考為什麼制度會這麼設計, 矛盾點在哪. 首先我們得問, 究竟全民健保是保險還是社會福利? 如果以財源獨立, 要求自給自足的角度來看, 它是保險. 但是若以全民強迫納保, 保費與薪資相關, 而非與使用情形相關連的角度來看, 這是社會福利. 就因為全民健保既像保險, 又像社會福利, 定位不清, 所以常常有各說各話的矛盾產生. 

-民眾就醫, 把醫療看作服務業, 抱著"我付錢就是大爺"的心態時, 說全民健保是保險

-政府要求健保局自負盈虧, 未與所有社會福利政策一同規劃, 健保局核刪醫院請款時, 說全民健保是保險

-長期入不敷出, 政府打算調漲保費, 民眾抗議醫療負擔加中時, 說全民健保是社會福利  

-僑胞長期不在國內, 沒有繳過一毛稅, 需要時就補繳幾百元保費, 享受醫療服務時, 說全民健保是保險

      社會福利的標準例子就是英國的公醫制度, 所有的醫療支出來自稅收, 醫護人員都是國家公務人員, 當然也擁有所有公家機關的弊病: 效率低落, 品質不佳. 而以保險為出發點的極端樣版就是美國私人醫療保險, 每個人根據需求來決定投保內容與保費, 但貧窮的人付不起保費, 醫療行為就變成極其昂貴的服務, 沒有社會公平正義.    

      若我們以全民健保的初衷來看: 為什麼要設立全民健保? 為什麼隔壁阿媽沒錢看病對我有影響? 在我看來, 全民健保是為了社會長期穩定發展, 國民不健康, 無法享有基本的醫療服務, 其他社會成本包括犯罪, 長期看護, 疾病防治等都可能會增加. 因此我們強迫全民納保, 這項服務不會因為虧損而停止, 我們也同意較有餘裕的人(薪資水平較高, 享受較多社會資源)繳納比較多的保費來照顧較弱勢的族群, 我們繳的健保費其實更像是醫療稅, 同時國家還會提撥其他的稅收, 例如煙品稅, 公益彩券盈收做為醫療補助, 因此全民健保應該更屬於社會福利的範疇. 只是為了改善公醫制度的弊病, 我們試圖加入一點資本主義的方法來改善這些弊病. 醫護人員的薪水來自醫院, 而非國家, 醫院互相競爭以提供更快更好的服務. 但為了避免過度資本主義, 自費的醫療資源排擠健保給付的部份, 造成社會不公, 健保局又設下了諸多限制:

-對自費項目收費設有上限, 如果醫院收取費用超過上限, 會被罰款

-健保有給付的項目, 不能部份改成自費. 以開刀為例, 如果止血針沒有獨立的給付代號, 而是包含在"雜費"的給付項目裡, 民眾是不能選擇自費效果較好的止血針. 未來要上路的DRG也會碰到一樣的情況, 因為一個診療一個給付代號, 要嘛全部使用健保提供的物品, 要嘛全部自費. 

在我看來, 這些規定無可厚非, 但不能不一致. 不能一邊以社會福利的角度設下限制, 又以保險自居, 要求醫院想方設法自負盈虧, 政府置身事外, 不扛起社會福利的責任.